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点滴に使用する輸液バッグに穴が見つかった事故に関するご報告

                                平成30年8月22日
     
患者さま及び地域住民の皆さまへ


                            JCHO下関医療センター院長


      点滴に使用する輸液バッグに穴が見つかった事故に関するご報告


 平成30年8月7日(火)当センター東7階病棟において、使用予定の2本の輸液バッグ(輸
液ビーフリード・輸液エルネオパ)に、鋭利な針状のものによると思われる穴が発見されました。
なお、患者さんに投与される前に発見されましたので、実際には投与されておりません。
 発見後直ちに協議し、事件性がある可能性を考え、同日午後、所轄警察署をはじめ関係機関へ
通報しました。また、院長から全医療者へ緊急の訓示を行い、再発防止策を講じました。
 当該輸液バッグは、警察による鑑定を受けることとなり、8月17日(金)に鑑定結果が伝え
られました。これによると、輸液バッグのうちの1本(輸液エルネオパ)から、消毒薬として使
用される界面活性剤が検出されたとの報告を受けました。
 当院としては、患者さまへの投与前に看護師が発見し、実際に投与されなかったとはいえ、消
毒薬が混入されたという事態を重く受け止め、現在も警察の捜査中ではありますが、ここに、判
明している限りの事実関係を公表することとしました。
 そのうえで、警察の捜査に全面的に協力しつつ、院内の検証や更なる再発防止策の検討を行っ
て参ります。
 




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